Welche Ansprüche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen?

Welche Ansprüche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen?

Stellen Versicherte bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen, muss die Krankenkasse hierüber innerhalb kurzer Fristen entscheiden. Versäumt sie diese Fristen, gilt die Leistung als genehmigt (§ 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V). Wie der 1. Senat des Bundessozialgerichts am 26. Mai 2020 (Aktenzeichen B 1 KR 9/18 R) unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung entschieden hat, begründet die Genehmigungsfiktion keinen eigenständigen Anspruch auf die beantragte Sachleistung.

Sie vermittelt dem Versicherten (nur) eine vorläufige Rechtsposition. Diese erlaubt es ihm, sich die Leistung selbst zu beschaffen. Das bewirkt die vom Gesetzgeber beabsichtigte Verfahrensbeschleunigung und sanktioniert verspätete Entscheidungen der Krankenkasse. Sie muss die Kosten der selbstbeschafften Leistung nämlich auch dann erstatten, wenn nach allgemeinen Grundsätzen der gesetzlichen Krankenversicherung kein Rechtsanspruch auf die Leistung besteht. Dies gilt allerdings nur dann, wenn der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung „gutgläubig“ war. Gutgläubig war er dann, wenn er weder Kenntnis noch grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des Anspruchs hatte. Die eingetretene Genehmigungsfiktion ist kein Verwaltungsakt und schließt das Verwaltungsverfahren nicht ab. Die Krankenkasse ist deshalb weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den Leistungsantrag zu entscheiden. Die durch die Genehmigungsfiktion eröffnete Möglichkeit der Selbstbeschaffung endet, wenn über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend entschieden worden ist oder sich der Antrag anderweitig erledigt hat. Die bestandskräftige Entscheidung über den Leistungsantrag vermittelt dem Versicherten positive Kenntnis darüber, ob er die beantragte Leistung beanspruchen kann. Während eines laufenden Widerspruchs- oder Gerichtsverfahrens bleibt das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen, erhalten, solange der Versicherte gutgläubig ist.

Dem lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger beantragte zur Behandlung seiner Gangstörung die Versorgung mit dem Arzneimittel Fampyra. Dieses Medikament ist nur zur Behandlung einer Gangstörung bei Multipler Sklerose zugelassen; der Kläger leidet jedoch an einer anderen Krankheit. Die Beklagte lehnte den Antrag erst nach Ablauf der maßgeblichen Frist ab. Der Kläger hat sich das Medikament nicht selbst beschafft, sondern verlangt die zukünftige Versorgung im Wege der Sachleistung auf „Kassenrezept“.

Die Vorinstanzen haben – gestützt auf die bisherige Rechtsprechung des 1. Senats zur Genehmigungsfiktion – die Beklagte verurteilt, den Kläger entsprechend ärztlicher Verordnung mit einem Arzneimittel zu versorgen. Das BSG hat das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben, weil sich allein aus der Genehmigungsfiktion kein Sachleistungsanspruch ergibt, und die Sache an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Es bleibt nur ein möglicher Anspruch nach den vom Bundessozialgericht entwickelten Grundsätzen zum Off-Label-Use. Dazu hat das Landessozialgericht – nach seiner Rechtsauffassung folgerichtig – bisher keine Feststellungen getroffen.

https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Pressemitteilungen/DE/2020/2020_10.html


Ödemvolumen berechnen

Ödemvolumen berechnen

Von den Asdonk-Kliniken zur Verfügung gestellt: Eine Excel-Tabelle, mit Hilfe derer man den Verlauf kontrollieren kann (https://www.asdonk-selbstmanagement.de/cms/files/downloads/oedemvolumenverlauf.xlsx, Erklärung unter https://www.asdonk-selbstmanagement.de/oedemvolumen-berechnung-und-dokumentation.html). Um die Volumina auch als Privatperson oder als Therapeut messen zu können, hat sich deren Programmierer folgende Seite einfallen lassen:

https://include.betabrain.gmbh/volumenmessung/index.php?ref=100006

Damit können Sie die Volumina berechnen und anschließend in das Excel-Sheet eintragen.


Erfahrungsaustausch mit Moderationstraining im Juli 2019 in Hustedt

Erfahrungsaustausch mit Moderationstraining in Hustedt

In der Zeit vom 5. – 7. Juli 2019 trafen sich zwölf Selbsthilfegruppenleiter zu einem Erfahrungsaustausch mit Moderationstraining in den Räumen des Bildungszentrums der Heimvolkshochschule Hustedt bei Celle in Niedersachsen.
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Die Lymphselbsthilfe e. V. wurde von der DAK-Gesundheit großzügig unterstützt.

Wie boten ein Forum für Austausch und Weiterbildung, das wie in den vergangenen Jahren viel positive Resonanz auslöste:

“Ein überaus reichhaltiger und vielfältiger Erfahrungsaustausch, der mir wirklich viel gebracht hat, dazu die wundervolle Umgebung, einfach rundum gelungene Tage!”

 

Für mich als Vertreter der Selbsthilfe-Gruppenleitung war es ein Erfahrungsaustausch der informativ, konstruktiv, anregend und viel zu schnell vorbei war.

„Die Gruppenleiter anderer Selbsthilfegruppen einmal im Jahr zu treffen ist die Basis um die Selbsthilfe am Leben zu erhalten. So ist der Austausch untereinander immer sehr bereichernd, ich merke, dass auch andere Gruppenleiter ähnliche Probleme haben und wir finden gemeinsam individuelle Lösungen.“

Tolle Location, Seminarraum passte, Zimmer gut, Hallenbad und Sauna klasse, Verpflegung superlecker, wunderschöne Landschaft – aber das Beste an den Tagen = das Ergebnis WIR haben toll zusammengearbeitet.

Eines der wichtigsten Ziele der Lymphselbsthilfe e.V. ist es Lymph- und Lipödem-Selbsthilfegruppen zu unterstützen bzw. bei der Gründung behilflich zu sein. Alle Gruppen haben ähnliche Probleme, suchen Ansprechpartner und behandeln ähnliche Themen. Was liegt da näher, als sich über die bestehenden Lymph- und Lipödem-Selbsthilfegruppen hinweg auszutauschen?

Der Erfahrungsaustausch bietet auch neuen Gruppenverantwortlichen oder daran Interessierten, sich mit ihren erfahrenen Kolleginnen auszutauschen und die Unterstützung durch den Bundesverband Lymphselbsthilfe e. V. kennenzulernen. Es wurden die Gruppenregeln der themenzentrierten Interaktion angewendet, eingeübt und so auch für die Arbeit vor Ort verinnerlicht.

Wir freuen uns, dass sich eine neue Gruppe im Norden, LiLy-Treffpunkt Lübecker Bucht, entwickelt und unserer Gemeinschaft angeschlossen hat. Denn besonders im Norden und Nordosten fragen immer wieder einzelne Betroffene nach einer Selbsthilfegruppe, aber es fehlen die mutigen Personen, die eine Gruppe gründen und für die anderen Mitbetroffene organisieren.

Moderiert wurden die drei Tage von der Vorsitzende der Lymphselbsthilfe, Frau Susanne Helmbrecht. Sie ist Diplompsychologin, In-Gang-Setzerin von SHGs und war lange Jahre Selbsthilfevertreterin am runden Tisch der Krankenkassen. Nicht zuletzt ist sie selbst Betroffene mit Lymphödem und einem reichhaltigen Erfahrungsschatz.

Insbesondere Patienten mit chronischen Erkrankungen haben vielfältige Anpassungen zu bewältigen. Verschiedene Lebensstilfaktoren spielen für den weiteren Verlauf der Erkrankung eine große Rolle. Die Motivation der Betroffenen hierzu kann sehr unterschiedlich sein. Gut gemeinte – und evidenzbasierte – Behandlungsansätze oder Empfehlungen zum Lebensstil werden von manchen Teilnehmern kritisch kommentiert oder gar abgelehnt. Gelegentlich kommt es zu sich aufschaukelnden Diskussionen, in denen sich die anderen Selbsthilfegruppenteilnehmer bemühen, die besseren Argumente und Lösungsvorschläge zu finden. Die „Alten Hasen“ können hier oft auf ihre jahrelange Erfahrung und Expertise zurückgreifen. Die „Frischlinge“ fühlen sich dennoch missverstanden oder scheinen einfach „nicht motiviert“ und finden immer wieder Gegenargumente. Im Workshop wurden solche schwierigen Situationen nicht nur besprochen, sondern auch vor dem Hintergrund gesundheitspsychologischer Theorien und Therapieansätze konnten motivierende Gesprächsstrategien veranschaulicht und in Partnerübungen neue Kommunikationskompetenzen ausprobiert werden.

Weitere Themen, die großen Raum eingenommen haben, waren zum einen Fragen, wie sich eine Selbsthilfegruppe finanzieren kann, hier unterstützte die Leiterin der Lily Turtles, Katja Wagner.

Zum anderen kamen viele Fragen zum Thema Öffentlichkeitsarbeit über Homepage und neue Medien. Außerdem, wie kann man mit den Gruppenteilnehmern per Mail, WhatsApp, Signal oder Kontakttelefon kommunizieren? Dazu konnten unsere Administratoren Dieter Flemming und Christine Schneider viele gute Anregungen beisteuern.

Nicht zuletzt wurden die Pausen intensiv zu informellen Gesprächen genutzt, der Austausch wurde auch im Schwimmbad des Hauses fortgesetzt.


GALLiLy Intensiv-Workshop vom 30. Mai bis 2. Juni 2019 in Bad Bertrich

GALLiLy Intensiv-Workshop in Bad Bertrich

30. Mai bis 2. Juni 2019

Bereits zum wiederholten Mal veranstalteten wir einen Intensiv-Workshop mit dem Thema „Gesund und Aktiv Leben mit Lip- und Lymphödem“ – kurz gesagt GALLiLy! Auch diese Veranstaltung wurde wieder großzügig vom AOK Bundesverband gefördert.

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In den vier Tagen lernten die Teilnehmerinnen die Funktion des Lymphsystems und die Grundlagen der manuellen Lymphdrainage kennen. Ausgiebige Anleitungen zur Selbstbandage und die Übungen dazu, sowie die Aufklärung über die Möglichkeiten der Kompressionsbestrumpfung bildeten einen weiteren Schwerpunkt. Auch Hautpflege und Ernährung fanden Beachtung.

Untergebracht waren wir im herrschaftlichen Gebäude der Capio Mosel-Eifel-Klinik mitten im schönen Fleckchen Bad Bertrich. Die Privatabteilung der Klinik stand uns an diesem langen Wochenende allein zur Verfügung, sodass wir uns nach Belieben ausbreiten konnten. Die Bibliothek mit ausladenden Sofas, Sesseln und bequemen Hockern zum Auflegen der Beine wurde von uns als Seminarraum genutzt. In den Pausen wurden wir mit leckerem, gesundem Essen regelrecht verwöhnt und konnten den Barfußpfad und den Kurpark für erfrischende Gespräche nutzen.

Die Terrasse stand bei schönstem Wetter für unsere Übungen zur Verfügung. In den aktiven Pausen, wurden den Teilnehmerinnen Übungen vorgeführt, die den Lymphfluss, beispielsweise nach langem Sitzen, wieder in Gang bringen.

Manche Teilnehmerinnen sind schon seit Jahren in ihrer Selbsthilfegruppe und der Lymphselbsthilfe aktiv, andere wussten noch wenig oder gar nichts. Das hat man am Anfang ziemlich deutlich gemerkt.

Die uns noch nicht kannten, waren eher zurückhaltend und skeptisch. Doch durch die anregenden Gespräche zu zweit und in der Gruppe verliert sich das immer sehr schnell. Schon am ersten Abend merkten die neu Hinzugekommenen, dass die Anderen dieselben Probleme hatten, wie sie selbst und es gar keinen Grund gab, sich im Hintergrund zu halten.

Die meisten Teilnehmerinnen erforschten nach dem Abendessen die nur wenige Meter entfernte Therme und es herrschte eine vergnügliche Stimmung.

Der größte Vorteil dieses Workshops mit Experten auf Augenhöhe ist wohl, dass die Teilnehmerinnen all ihre Probleme zur Sprache bringen können und umfassend alle Fragen beantwortet werden, weil genügend Zeit zur Verfügung steht. Abschließend kann gesagt werden, dass alle Beteiligten hervorragend mitgearbeitet haben und auch der Input der Referenden sehr informativ war. Das hat auch das Feedback bestätigt. So sind die vier intensiven Tage im Nu verflogen und am Ende sind alle erschöpft, aber glücklich, abgereist.