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Wir haben es geschafft!

Langfristige Heilmittelversorgung – Lymphödeme ab Schweregrad II

Patientenvertretung erreicht Aufnahme des Lymphödems in die Liste zum langfristigen Heilmittelbedarf ab Stadium II

Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation (DIMDI) hat die endgültige Fassung der ICD-10-GM Version mit Wirkung zum 01.01.2017 veröffentlicht. Der ICD-10-GM 2017 ermöglicht erstmalig eine differenzierte und Stadien bezogene Abbildung des Lymphödems. Sowohl angeborene als auch erworbene Lymphödeme werden jetzt in drei Schweregrade eingeteilt.

Auf der Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V (Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie) war ab dem 01.01.2017 bisher das „Lymphödem Stadium III (Elephantiasis)“ ohne weitere Benennung einer ICD-10 gelistet.

Nun erfolgte eine erneute Überprüfung, welche Diagnosen bei Erkrankungen des Lymphsystems einen langfristigen Heilmittelbedarf aufweisen. Durch den Einsatz der Patientenvertretung, zu der auch die Lymphselbsthilfe e.V. gehört, wurde nun zusätzlich zu den neuen Differenzierungen der Schweregrad II aufgenommen.

Lymphödeme, sowohl des Stadium II als auch des Stadium III, schränken die Betroffenen in ihrer Lebensführung stark ein. Schmerzen, begrenzte Bewegungsfähigkeit, körperliche Schwäche und ein entstelltes Körperbild beeinflussen die Lebensqualität. Die adäquate, konsequente und fortlaufende Therapie mit Manueller Lymphdrainage als Bestandteil der Komplexe Physikalischen Entstauungstherapie (KPE) ist für Patienten ab Stadium II eine wichtige Maßnahme, um Verschlechterungen zu verhindern und Komplikationen zu vermeiden.

Nach Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 16.03.2017 sind folgende Diagnosen im Bereich Lymphödem demnächst in der Anlage 2 gelistet:

I89.01 Lymphödem der oberen und unteren Extremität(en), Stadium II
I89.02 Lymphödem der oberen und unteren Extremität(en), Stadium III
I89.04 Lymphödeme, sonstige Lokalisation, Stadium II
I89.05 Lymphödeme, sonstige Lokalisation, Stadium III
I97.21 Lymphödem nach (partieller) Mastektomie (mit Entnahme von Lymphknoten) Stadium II
I97.22 Lymphödem nach (partieller) Mastektomie (mit Entnahme von Lymphknoten) Stadium III
I97.82 Lymphödem nach medizinischen Maßnahmen am axillären Lymphabflussgebiet, Stadium II
I97.83 Lymphödem nach medizinischen Maßnahmen am axillären Lymphabflussgebiet, Stadium III
I97.85 Lymphödem nach medizinischen Maßnahmen am inguinalen (Leistenbereich) Lymphabflussgebiet, Stadium II
I97.86 Lymphödem nach medizinischen Maßnahmen am inguinalen (Leistenbereich) Lymphabflussgebiet, Stadium III
C00-C97 Bösartige Neubildungen (alle Krebserkrankungen)
Q82.01 Hereditäres Lymphödem (angeboren, aufgrund eines Gendefektes, vererbbar) der oberen und unteren Extremität(en), Stadium II
Q82.02 Hereditäres Lymphödem (angeboren, aufgrund eines Gendefektes, vererbbar) der oberen und unteren Extremität(en), Stadium III
Q82.04 Hereditäres Lymphödem (angeboren, aufgrund eines Gendefektes, vererbbar), sonstige Lokalisation, Stadium II
Q82.05 Hereditäres Lymphödem (angeboren, aufgrund eines Gendefektes, vererbbar), sonstige Lokalisation, Stadium III

 

Was versteht man unter dem langfristigen Heilmittelbedarf?

Zum langfristigen Heilmittelbedarf zählen Heilmittelverordnungen für schwer kranke Patienten mit einem voraussichtlichen Behandlungsbedarf von mindestens einem Jahr (= langfristig).

Der langfristige Heilmittelbedarf wird dem Heilmittel-Verordnungsvolumen („Budget“) des verordneten Arztes nicht angerechnet und ist nicht Gegenstand von den Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Arztpraxis.

Wichtiger Hinweis:

Auch bei einem Lymphödem mit Stadium I ist es selbstverständlich weiterhin möglich, Heilmittel nach den üblichen Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie zu verordnen.

Folgende Änderungen in der Heilmittel-Richtlinie haben sich außerdem ergeben:

Die Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf, die vorher eine zusätzliche Veröffentlichung zur Heilmittel-Richtlinie war, wurde als Anlage 2 in die Heilmittel-Richtlinie aufgenommen.
Verordnungen zum langfristigen Heilmittelbedarf (sowohl bei gelisteten als auch bei nicht in Anlage 2 gelisteten Diagnosen) können außerhalb des Regelfalls ausgestellt werden, ohne dass zuvor der laut Heilmittelkatalog definierte Regelfall (Erst-/Folgeverordnung(en)) durchlaufen werden muss.

Grundsätzlich ist ein Arzt-Patienten-Kontakt sowie das Ausstellen einer neuen Verordnung spätestens alle zwölf Wochen erforderlich. Wenn eine Behandlungsfrequenz von 2x/Woche indiziert ist, kann eine Verordnung mit langfristigen Heilmittelbedarf mit bis zu 24 Einheiten ausgestellt werden.

Bei LY2a und LY3a ist auch eine 30-minütige manuelle Lymphdrainage (MLD-30) bei leichtgradigen Lymphödemen verordnungsfähig.
Eine verordnete Kompressionsbandagierung hat im Anschluss an die Therapiezeit der manuelle Lymphdrainage (MLD) zu erfolgen. D.h., Vorbereitung (Strümpfe ausziehen, auswickeln) – Lymphdrainage – Nachbereitung (Strümpfe anziehen) – an diesem Punkt sind die 30, 45 oder 60 Minuten ausgeschöpft – Kompressionsbandagierung
Die bekannten Heilmittel-Formulare für die Verordnung erhalten ab dem 01.01.2017 ein zweites ICD-10-Feld. Dieses Feld wird zur Anerkennung als besonderer Verordnungsbedarf bei bestimmten Diagnosen, die eine genauere Spezifizierung erfordern, (beispielsweise bei orthopädischen Gelenkimplantaten) benötigt.

Bei anderen Diagnosen bzw. Diagnosekombinationen ist es immer noch möglich, ein Antragsverfahren durchzuführen.