Lymphselbsthilfe e.V.
c/o Susanne Helmbrecht
Zum Köpfwasen 9
91074 Herzogenaurach
Ich der/die Unterzeichnende
Name: ___________________________ Vorname: _____________________________
Straße: __________________________ PLZ/Ort: ______________________________
Geb.datum: _______________________ Telefon: ______________________________
e-mail: _________________________________________________________________
beantrage hiermit in der Lymphselbsthilfe e.V.: (bitte ankreuzen)
die Mitgliedschaft als Betroffene/r (24 €/Jahr) bzw. ________ € /Jahr
Lymphödem Lipödem __________________________________________
Ich bin Kontaktperson einer Selbsthilfegruppe Ich bin Mitglied einer SHG
Name der SHG: ____________________________________ Anzahl Mitglieder: ____
die Mitgliedschaft als Fördermitglied
als Einzelmitglied ________ € (mind. 24 €/ Jahr)
als gewerbliche / juristische Person: ________€ (mind. 50 €/ Jahr)
Die Satzung der Lymphselbsthilfe e.V. ist mir bekannt. Bitte senden Sie mir Informationen des Vereins per Mail/ per Post (bitte aus Kostengründen nur ankreuzen, wenn Sie keinen Mailaccount besitzen.)
Als Mitglied der Lymphselbsthilfe e.V. erhalte ich zweimal im Jahr das Lymph-Selbsthilfe-Magazin.
Als Antragsteller/in verpflichte ich mich, den jährlichen Mitgliedsbeitrag in der angegebenen Höhe durch Erteilung einer Einzugsermächtigung zu begleichen.
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Ort, Datum Unterschrift
Ich erteile der Lymphselbsthilfe e.V. ein SEPA-Lastschriftmandat und übernehme eventuell anfallende Kosten durch Rücklastschrift.
IBAN: _____________________________________________ BIC: ___________________
bei der Bank: _______________________________________________________________
Alle Kontoinhaber: ___________________________________________________________
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Ort, Datum Unterschrift
Wir speichern Ihre Daten digital unter Beachtung des Datenschutzgesetzes.
Die Lymphselbsthilfe e.V. ist als gemeinnützig anerkannt, der Kontoauszug wird bis 200€ als Spendenquittung anerkannt.
Auf Antrag stellen wir eine Quittung aus.
IBAN: DE04 7001 0080 0613 7618 00 Postbank Nürnberg BIC: PBNKDEFF
Stand: Januar 2018