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Umfrage MLD

Klappt bei Ihnen alles mit der Manuellen Lymphdrainage?

* gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden!

(Name *) aus (Wohnort *)

(E-Mail-Adresse *)
(Telefon)

Ich bin mit meiner Verordnung in folgender Praxis vorstellig geworden:

(Praxis) in
(Ort*)

Wartezeit für den nächsten Termin .
"keine Wartezeit" heißt natürlich: alles o.k. Bitte wählen Sie dennoch unter den nächsten 3 Kriterien

(bitte Zutreffendes ankreuzen!)

Der gewünschte Termin liegt außerhalb meiner Arbeitszeitist unabhängig von Arbeitszeit
Es handelt sich um WeiterführungBeginn einer Behandlung (Neupatient)
Mir wurde MLD mit Bandagierungohne Bandagierung verordnet

ggf. weitergehende Begründung:

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