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Was bedeutet „langfristiger Heilmittelbedarf”?

Langfristiger Heilmittelbedarf liegt vor, wenn der Patient schwer und dauerhaft erkrankt ist und ein Behandlungsbedarf mindestens 1 Jahr gegeben ist.

Der Vorteil: Ist für eine bestimmte Erkrankung ein „langfristiger Heilmittelbedarf“ anerkannt, ist die entsprechende Heilmittelverordnung automatisch „budget-neutral“ für den Arzt. Etwaige Regresse sind also für diese Verordnungen dann nicht zu befürchten.

Beispiel: LY2 und die Diagnose Lymphödem Stadium II (ICD-10-Code: I89.01).

Es gibt eine Diagnose-Liste (Anlage 2 zur Heilmittel-RL), in der bestimmte Diagnosen als ICD-10-Code aufgeführt sind. Bei den darin gelisteten Diagnosen geht man davon aus, dass diese Schwere und Langfristigkeit automatisch gegeben ist.

Bei den in der Anlage 2 gelisteten Diagnosen in Verbindung mit der jeweils aufgeführten Diagnosegruppe des Heilmittelkataloges (z. B. LY2, LY3) ist automatisch vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen – „budget-neutral“ für den Arzt. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren findet nicht statt.

Wenn „meine Diagnose“ also in dieser Anlage 2 aufgeführt ist, dann muss kein Antrag auf die Genehmigung bzw. Anerkennung eines „langfristigen Heilmittelbedarfs“ gestellt werden. Es handelt sich um einen Automatismus: Wenn mein Diagnose-Code in der Liste enthalten ist, muss kein Antrag gestellt werden, und automatisch ist meine Heilmittelverordnung entsprechend der Vorgaben aus der Anlage 2 budget-neutral.

Wenn „meine Diagnose“ nicht der Anlage 2 gelistet ist vergl. FAQ dazu.

Die Diagnose-Liste (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie) ist zu finden unter:

https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/12/