Zum Inhalt

Was bedeutet „außerhalb des Regelfalls”?

Eine Heilmittelverordnung im Regelfall liegt dann vor, wenn die Auswahl zwischen den im jeweiligen Abschnitt des Heilmittelkataloges angegebenen Heilmitteln getroffen wird und die dort festgelegten Verordnungsmengen je Diagnosegruppe nicht überschritten werden. In anderen Worten: die im Heilmittel-Katalog vorgegebene Menge an Therapieeinheiten (z. B. Krankengymnastik) reicht für die Behandlung der Erkrankung (z. B. Bandscheibenvorfall) aus – weitere Therapieeinheiten sind nicht mehr nötig – dem Patient geht es wieder gut.

Es gibt chronische Erkrankungen, wie z. B. das Lymphödem, welche nicht wieder ausheilen – hier gilt es im Rahmen der Therapie insbesondere Verschlimmerungen und Komplikationen zu vermeiden. Bei chronischen Erkrankungen kann es sein, dass die vorgegebene Gesamtverordnungsmenge nicht ausreicht. Eine Therapiepause wäre für bestimmte bzw. chronische Erkrankungen schädlich.

Lässt sich also die Behandlung mit der vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen – z. B. weil die Erkrankung fortbesteht –, sind weitere Verordnungen möglich. In diesem Fall befindet man sich „außerhalb des Regelfalls“ – denn dieser hat nicht ausgereicht mit der zulässigen Gesamtverordnungsmenge. Solche Verordnungen, bei denen also der Regelfall mit seiner Menge nicht ausreicht, bedürfen einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung. Hier müssen keine Therapiepausen eingehalten werden.

Bei den Verordnungen „außerhalb des Regelfalls“ muss mindestens nach 12 Wochen nach der Verordnung eine ärztliche Untersuchung erfolgen.