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Bedeutet „außerhalb des Regelfalls” automatisch „außerhalb des Budgets”?

Nein. Die Tatsache, dass eine Verordnung „außerhalb des Regelfalls” stattfindet, ist eine rein formale Feststellung.

Eine Verordnung ist dann „außerhalb des Regelfalls“, wenn die im Heilmittel-Katalog für den jeweiligen Regelfall definierte Menge an Therapie-Einheiten ausgeschöpft ist und weitere Behandlungen aus ärztlicher Sicht medizinisch notwendig sind. Eine Therapie-Pause ist also nicht gewünscht, sondern es soll ohne Unterbrechung weiterbehandelt werden.

Ob eine Heilmittel-Verordnung in das Verordnungsvolumen der Arztpraxis eingeht oder nicht, ist davon abhängig, ob die Erkrankung des Patienten in bestimmten Diagnose-Listen aufgeführt ist und die in diesen Listen aufgeführten Bedingungen eingehalten werden.

In den zwei Diagnose-Listen sind bestimmte ICD-10-Codes (Diagnose-Schlüssel) aufgeführt sind. Hierbei handelt es sich um schwere Erkrankungen bzw. langfristige Schäden / Beeinträchtigungen. Bei diesen Krankheiten geht man davon aus, dass über eine lange Zeit Therapien notwendig sind. Hierzu gehören z. B. die Lymphödem-Erkrankungen.

Ob eine Verordnung also das „Budget“ des Arztes belastet, ist von der Diagnose abhängig, also von dem ICD-10-Code. Der Begriff: „außerhalb des Regelfalls“ hat dem Grunde nach nichts mit der Frage der Budget-Relevanz zu tun.