Zum Inhalt

Antrag auf Mitgliedschaft

pdf  Antrag für Mitgliedschaft LSH       pdfSatzung LSH 2016

 

Logo

Lymphselbsthilfe e.V.

c/o Susanne Helmbrecht
Zum Köpfwasen 9

91074 Herzogenaurach

Ich der/die Unterzeichnende

Name: ___________________________ Vorname: _____________________________

Straße: __________________________ PLZ/Ort: ______________________________

Geb.datum: _______________________ Telefon: ______________________________

e-mail: _________________________________________________________________

beantrage hiermit in der Lymphselbsthilfe e.V.: (bitte ankreuzen)

 die Mitgliedschaft als Betroffene/r (24 €/Jahr) bzw.  ________ € /Jahr

 Lymphödem   Lipödem   __________________________________________

Ich bin Kontaktperson einer Selbsthilfegruppe
Name der SHG: ____________________________________ Anzahl Mitglieder: ____

 die Mitgliedschaft als Fördermitglied

 als Einzelmitglied ________ € (mind. 24 €/ Jahr)

 als gewerbliche / juristische Person: ________€ (mind. 50 €/ Jahr)

Die Satzung der Lymphselbsthilfe e.V. ist mir bekannt. Bitte senden Sie mir Informationen des Vereins per Mail/  per Post (bitte aus Kostengründen nur ankreuzen, wenn Sie keinen Mailaccount besitzen.)

Als Antragsteller/in verpflichte ich mich, den jährlichen Mitgliedsbeitrag in der angegebenen Höhe von  _____€ durch Erteilung einer Einzugsermächtigung zu begleichen.

_____________________________       _______________________________________

Ort, Datum                                                Unterschrift

Ich erteile der Lymphselbsthilfe e.V. ein SEPA-Lastschriftmandat und übernehme eventuell anfallende Kosten durch Rücklastschrift.

IBAN: _____________________________________________ BIC: ___________________

bei der Bank: _______________________________________________________________

Alle Kontoinhaber: ___________________________________________________________

______________________________           _______________________________________

Ort, Datum                                                      Unterschrift

 

Die Lymphselbsthilfe e.V. ist als gemeinnützig anerkannt, der Kontoauszug wird bis 200€ als Spendenquittung anerkannt. Auf Antrag stellen wir eine Quittung aus.

IBAN: DE04 7001 0080 0613 7618 00                Postbank Nürnberg                                BIC: PBNKDEFF

Stand: September 2016