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häufige Fragen (FAQ)

Bedeutet „außerhalb des Regelfalls” automatisch „außerhalb des Budgets”?

Nein. Die Tatsache, dass eine Verordnung „außerhalb des Regelfalls” stattfindet, ist eine rein formale Feststellung.

Eine Verordnung ist dann „außerhalb des Regelfalls“, wenn die im Heilmittel-Katalog für den jeweiligen Regelfall definierte Menge an Therapie-Einheiten ausgeschöpft ist und weitere Behandlungen aus ärztlicher Sicht medizinisch notwendig sind. Eine Therapie-Pause ist also nicht gewünscht, sondern es soll ohne Unterbrechung weiterbehandelt werden.

Ob eine Heilmittel-Verordnung in das Verordnungsvolumen der Arztpraxis eingeht oder nicht, ist davon abhängig, ob die Erkrankung des Patienten in bestimmten Diagnose-Listen aufgeführt ist und die in diesen Listen aufgeführten Bedingungen eingehalten werden.

In den zwei Diagnose-Listen sind bestimmte ICD-10-Codes (Diagnose-Schlüssel) aufgeführt sind. Hierbei handelt es sich um schwere Erkrankungen bzw. langfristige Schäden / Beeinträchtigungen. Bei diesen Krankheiten geht man davon aus, dass über eine lange Zeit Therapien notwendig sind. Hierzu gehören z. B. die Lymphödem-Erkrankungen.

Ob eine Verordnung also das „Budget“ des Arztes belastet, ist von der Diagnose abhängig, also von dem ICD-10-Code. Der Begriff: „außerhalb des Regelfalls“ hat dem Grunde nach nichts mit der Frage der Budget-Relevanz zu tun.

Habe ich als Lipödem-Patient auch Anspruch auf MLD?

Dazu steht in der medizinischen Leitlinie: Zur Ödem- und Schmerzreduktion werden physikalische Maßnahmen in Form der kombinierten physikalischen Entstauungstherapie (KPE) eingesetzt. Diese beinhaltet:

  1. manuelle Lymphdrainage,
  2. Kompressionstherapie,
  3. Bewegungstherapie und
  4. Hautpflege.

Die apparative intermittierende Kompressionstherapie (AIK) ist dabei jeweils ergänzend zur MLD einzusetzen, niemals als deren Ersatz. (S1-Leitlinie 037/012 vom Oktober 2015).

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung schreibt dazu: Das Lipödem wird synonym auch Lipolymphödem genannt; demnach ist eine Einordnung unter LY1 oder LY2 möglich und könnte mit einer MLD behandelt werden. (http://www.kbv.de/media/sp/HeilM_RL_Aenderungen_FAQ.pdf)

Lymphdrainage für das Lipödem weiterhin ohne Probleme?

Die Lymphdrainage für das Lipödem kann weiterhin ohne Probleme mit LY2a nach dem Heilmittel-Katalog verordnet werden. Da gibt es keine Einschränkungen. Die aufgeführten Diagnosen sind nur Beispiele und aus der Liste im Heilmittel-Katalog ergeben sich keine Ausschlüsse für zusätzliche Diagnosen.
Dadurch ergibt sich folgende Anzahl der Verordnungen:
– Erst-Verordnung bis zu 6 x je Verordnung
– Folge-Verordnung bis zu 6 x je Verordnung
– Erst- + Folge-Verordnung max. bis zu 30 Einheiten.
Danach kann es zu einer Verordnung außerhalb des Regelfalls werden, bei der die Anzahl der Einheiten nicht beschränkt ist. Und die Patientin kann dann eine Genehmigung für die Einstufung als langfristigen Heilmittelbedarf beantragen.

Im Moment ist abzuwarten, wie sich die Verordnung nach der letzten Veränderung der Heilmittelrichtlinie entwickeln (bis nach der DGL-Kongress). Außerdem steht Ende Juli die Liposuktions-Richtlinie beim G-BA zur Abstimmungen, in der nach voraussichtlich mind. 1 Jahr konservative Therapie gefordert wird.

Was ist zu tun, wenn meine Erkrankung nicht in der Diagnose-Liste (Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie) steht?
Warum sind die ICD-10-Codes wichtig?

Vereinfacht lässt sich dazu sagen: Die Diagnose-Codes (ICD-10-Codes), die der Arzt auf der Heilmittelverordnung (MLD-Rezept) angibt, sind das Selektionskriterium für die Prüfungsstellen:

Die Prüfungsstellen überwachen u. a. die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung. Dabei wird auch die Verordnungsweise geprüft.

Anhand der Codes stellen die Prüfungsstellen fest, ob eine Heilmittel-Verordnung „budget-relevant“ ist oder „budget-neutral“ ist für den verordnenden Arzt. Es gibt damit sozusagen „gute Codes“, die sich nicht auf das Budget des Arztes auswirken und es gibt „schlechte Codes“.

Als Patient ist es hilfreich zu wissen, zu welcher „Gruppe“ er mit seiner MLD-Verordnung gehört.

Was bedeutet „außerhalb des Regelfalls”?

Eine Heilmittelverordnung im Regelfall liegt dann vor, wenn die Auswahl zwischen den im jeweiligen Abschnitt des Heilmittelkataloges angegebenen Heilmitteln getroffen wird und die dort festgelegten Verordnungsmengen je Diagnosegruppe nicht überschritten werden. In anderen Worten: die im Heilmittel-Katalog vorgegebene Menge an Therapieeinheiten (z. B. Krankengymnastik) reicht für die Behandlung der Erkrankung (z. B. Bandscheibenvorfall) aus – weitere Therapieeinheiten sind nicht mehr nötig – dem Patient geht es wieder gut.

Es gibt chronische Erkrankungen, wie z. B. das Lymphödem, welche nicht wieder ausheilen – hier gilt es im Rahmen der Therapie insbesondere Verschlimmerungen und Komplikationen zu vermeiden. Bei chronischen Erkrankungen kann es sein, dass die vorgegebene Gesamtverordnungsmenge nicht ausreicht. Eine Therapiepause wäre für bestimmte bzw. chronische Erkrankungen schädlich.

Lässt sich also die Behandlung mit der vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen – z. B. weil die Erkrankung fortbesteht –, sind weitere Verordnungen möglich. In diesem Fall befindet man sich „außerhalb des Regelfalls“ – denn dieser hat nicht ausgereicht mit der zulässigen Gesamtverordnungsmenge. Solche Verordnungen, bei denen also der Regelfall mit seiner Menge nicht ausreicht, bedürfen einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung. Hier müssen keine Therapiepausen eingehalten werden.

Bei den Verordnungen „außerhalb des Regelfalls“ muss mindestens nach 12 Wochen nach der Verordnung eine ärztliche Untersuchung erfolgen.

Was bedeutet „langfristiger Heilmittelbedarf”?

Langfristiger Heilmittelbedarf liegt vor, wenn der Patient schwer und dauerhaft erkrankt ist und ein Behandlungsbedarf mindestens 1 Jahr gegeben ist.

Der Vorteil: Ist für eine bestimmte Erkrankung ein „langfristiger Heilmittelbedarf“ anerkannt, ist die entsprechende Heilmittelverordnung automatisch „budget-neutral“ für den Arzt. Etwaige Regresse sind also für diese Verordnungen dann nicht zu befürchten.

Beispiel: LY2 und die Diagnose Lymphödem Stadium II (ICD-10-Code: I89.01).

Es gibt eine Diagnose-Liste (Anlage 2 zur Heilmittel-RL), in der bestimmte Diagnosen als ICD-10-Code aufgeführt sind. Bei den darin gelisteten Diagnosen geht man davon aus, dass diese Schwere und Langfristigkeit automatisch gegeben ist.

Bei den in der Anlage 2 gelisteten Diagnosen in Verbindung mit der jeweils aufgeführten Diagnosegruppe des Heilmittelkataloges (z. B. LY2, LY3) ist automatisch vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen – „budget-neutral“ für den Arzt. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren findet nicht statt.

Wenn „meine Diagnose“ also in dieser Anlage 2 aufgeführt ist, dann muss kein Antrag auf die Genehmigung bzw. Anerkennung eines „langfristigen Heilmittelbedarfs“ gestellt werden. Es handelt sich um einen Automatismus: Wenn mein Diagnose-Code in der Liste enthalten ist, muss kein Antrag gestellt werden, und automatisch ist meine Heilmittelverordnung entsprechend der Vorgaben aus der Anlage 2 budget-neutral.

Wenn „meine Diagnose“ nicht der Anlage 2 gelistet ist vergl. FAQ dazu.

Die Diagnose-Liste (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie) ist zu finden unter:

https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/12/

Was ist mit der Bandagierung?

In der Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie fallen jetzt die Lymphödeme Stadium II und III unter den langfristigen Heilmittelbedarf. Dies beinhaltet auch die Zeit für die Kompressionsbandagierung. Die Einordnung bedeutet, dass die Rezepte bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Ärzte nicht mehr berücksichtigt werden und auch automatisch genehmigt sind.

Mit dem Bandagiermaterial bzw. dem lymphologischen Verbandsmaterial bleibt alles beim Alten. In § 18 Absatz 2 Nr. 7 steht zum Thema Kompressionsbandagierung:

„… Eine verordnete Kompressionsbandagierung hat im Anschluss an die Therapiezeit der MLD zu erfolgen Erforderliche Kompressionsbinden sind gesondert als Verbandmittel zu verordnen, sofern keine Hilfsmittel zur Kompressionstherapie vorhanden sind.

D.h., dass der Arzt die Kurzzugbinden als Verbandmittel verordnen kann, aber leider nicht das Polstermaterial und den Trikofixschlauch. Das Polstermaterial und den Trikofixschlauch müssen laut den Verträgen der Physiotherapeuten diese selbst stellen.

Bitte beachten Sie, dass die Bandagierung nach wie vor auch verordnet werden muss und nicht automatisch enthalten ist.

Was sind ICD-10-Codes?

Es handelt sich dabei um die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. Es ist eine amtliche Klassifikation zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland. Seit dem 1. Januar 2017 ist die ICD-10-GM in der Version 2017 anzuwenden.   ⇒  ICD-10-GM Version 2017

Diagnosen können als Klartext-Diagnose, z. B. „Sekundäres Lymphödem Stadium II untere Extremität“ angegeben werden oder als verschlüsselte Diagnose: I89.01. Dieser Schlüssel bzw. Code ist wichtig z. B. für die Heilmittelverordnung – also der: MLD.

Auf dem Formular für die Heilmittel- bzw. MLD-Verordnung gibt es extra Felder für diese Diagnose-Codes – diese Codes sind wichtig für die Frage, ob eine MLD-Verordnung „ins Budget fällt“ oder nicht. Diese Felder sind maschinenlesbar und für die Prüfungsstellen relevant. Vergleiche FAQ-Frage Nummer 3.

Welche Codes sind automatisch budget-neutral?

In der Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie des G-BA (Link: https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/12/) sind die Diagnosen und die zugehörigen Heilmittel (Diagnosegruppe) aufgeführt, die automatisch als Erkrankungen mit langfristigen Heilmittelbedarf anerkannt worden sind – und deren entsprechende Verordnungen damit automatisch außerhalb des „Budgets“ laufen.

Für den Betroffenen ist es hilfreich zu wissen, ob „seine Diagnose“ in der Anlage 2 aufgeführt ist oder nicht.

Für Lymphödem-Patienten ist wichtig, dass seit 30.5.2017 nicht nur die MLD für das Lymphödem im Stadium III, sondern bereits für die Lymphödeme ab Stadium II automatisch budget-neutral laufen. Also die MLD (LY2) für Lymphödeme belasten nicht das Budget des Arztes.

Bei Lymphödemen, die im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung aufgekommen sind, laufen die MLD (LY3) auch automatisch budget-neutral.

Diese Patienten müssen auch nicht die 12-wöchige Pause einhalten, um danach dann einen neuen Regelfall auszulösen, sondern sie gelten als Chroniker mit langfristigen Heilmittelbedarf – sie können durchgehend MLD erhalten und belasten das Budget des Arztes dabei nicht.

Voraussetzung für die Budget-Neutralität ist allerdings, dass der 5-stelligen Code auf dem MLD-Rezept aufgedruckt wird (z. B. I89.01) bzw. bei Krebs-Patienten die „C-Diagnose“, also z. B. C50.9.

Welche Lymphödem-Stadien gibt es?

Seit Januar 2017 gibt es neue Diagnose-Codes in der Lymphologie. Neu ist, dass die Codes nun „endstellig“ sind, d. h. sie sind neuerdings nicht mehr vierstellig, sondern bestehen aus 5 Ziffern. Zum Beispiel: I89.01. Vorher gab es „nur“ I89.0.

Die 5. Stelle bezeichnet nun auch das Stadium der Erkrankung sowie die Lokalisation. Das ist neu! Für die Patienten ist es hilfreich zu wissen, in welchem Stadium er sich befindet bzw. ob der Arzt den Code 4- oder 5-stellig auf die Verordnung gedruckt hat.

Die Stadien in der Lymphologie lassen sich gemäß aktueller Leitlinie (http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/058-001l_S2k_Diagnostik_und_Therapie_der_Lymphoedeme_2017-05.pdf) wie folgt unterscheiden:

 

Stadium I

(spontan reversibel)

Ödem von weicher Konsistenz, Hochlagern reduziert die Schwellung
Stadium II

(nicht spontan reversibel)

Ödem mit sekundären Gewebeveränderungen; Hochlagern beseitigt die Schwellung nicht
Stadium III Deformierende harte Schwellung, z.T. lobäre Form z.T. mit typischen Hautveränderungen

 

Es gibt auch ein Stadium 0, aber es ist davon auszugehen, dass dieses Stadium eher eine untergeordnete Rolle spielt – denn es liegen keine Symptome vor bzw. der Patient hat noch keine Beschwerden.

Wie unterscheidet sich das Lipödem von der Adipositas?

Mitunter ist es nicht einfach, zu unterscheiden, ob ein Betroffener „einfach nur übergewichtig ist“ oder ob ein Lipödem mit entsprechenden Befunden vorliegt. Damit zwischen den einzelnen Krankheitsbildern eine Abgrenzung ermöglicht wird, haben die Autoren der aktuellen medizinischen S1-Leitlinie Lipödem AWMF Registernummer 037-012 die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale in einer Übersicht gegenübergestellt:

Typische klinische Merkmale zur Abgrenzung von

Lipödem, Lipohypertrophie, Adipositas und Lymphödem.

Lipödem Lipohypertrophie Adipositas Lymphödem
Fettvermehrung +++ +++ +++ (+)
Disproportion +++ +++ (+) +
Ödem * +++ Ø (+) +++
Druckschmerz +++ Ø Ø Ø
Hämatomneigung +++ (+) Ø Ø
Symbolerklärung: + bis +++ vorhanden; (+) möglich; Ø nicht vorhanden * Die Ödemausprägung ist variabel und jeweils abhängig vom Ausmaß der Vorthe- rapie sowie vom Stadium der Erkrankung.

 

Woher weiß ich, was „mein Code” bedeutet?

Für die Betroffenen ist es hilfreich zu wissen, welche Erkrankung bei ihnen vorliegt – die therapierelevanten Erkrankungen, die beispielsweise auf der Verordnung einer Manuelle Lymphdrainage angegeben werden, müssen von den Ärzten in Form von sog. ICD-10-Codes (=verschlüsselte Diagnose) auf dem Formular angegeben werden. Für diese Diagnose-Schlüssel gibt es auf dem Heilmittel-Rezept entsprechende Felder, in denen der Code eingetragen wird.

Wenn Patienten wissen möchten, welche Erkrankung hinter dem Diagnose-Schlüssel stecken, können sie auf folgender Webseite nachschauen:

»  http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/kodesuche/onlinefassungen/htmlgm2017/index.htm

Hier einfach den Code angeben im Suchfeld oben links.

 

Worauf sollte ich achten bei meiner MLD-Verordnung?

 





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